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肝胆管结石的外科治疗选择

发布时间:2014-11-22 作者:侯辉 耿小平

肝胆管结石的外科治疗选择

侯辉

耿小平

摘要:目的探讨肝胆管结石的外科治疗选择。方法回顾性分析我院2009年3月至2013年10月外科手术治疗肝胆管结石136例。既往有胆道手术史的61例,有2次手术史的8例,3次以上的3例。术前根据影像检查结果,结合中华医学会胆道外科学组制订的《肝胆管结石病诊断治疗指南》将每个病例分成1个主型。其中I型94例,Ⅱ型42例,Ⅱ型中I I e型l3例。术中再根据胆道镜判断O ddi括约肌功能状态,确定附加型,其中E a型109例,E b型26例,Ec型1例。结果手术方式:联合肝部分切除76例,单纯胆管切开取石55例,胆肠内引流术11例。2例I I e型伴有严重的胆汁性肝硬化和门静脉高压症,先行脾切除,待肝功能改善后,术后再择期行胆管切开取石,恢复良好。6例术后病理证实癌变,其中4例为胆管细胞癌,1例为肝肉瘤,另1例为肝细胞性肝癌。55例术后胆道残余结石,其中34例术后经一次胆道镜将结石取尽,余经2次以上胆道镜取石。本组无手术死亡病例,术后切口感染15例,胆汁漏3例,均经引流治愈。结论应重视肝胆管结石的首次手术治疗,避免再次手术。对I I e型患者可采取先行脾切除,再胆管切开取石的分期手术,可明显改善患者的生存质量。

关键词:肝胆管结石;外科治疗

肝胆管结石在我国发病率较高,我省也属高发区。此病虽然目前治疗手段多,但疗效大多不满意,外科手术仍为主要的治疗方案。但术后因残石、结石复发或合并肿瘤等原因再次手术的比例较高。本文总结我院2009年3月至2013年10月外科手术治疗肝胆管结石136例,探讨如何提高肝胆管结石外科手术治疗效果。

1临床资料和手术方式

1.1本组136例,男性43例,女性93例。年龄23~77岁,平均55±12岁。既往有外院胆道手术史的6l例,其中有2次手术史的8例,3次以上的3例。术前常规行肝胆系统B超、CT和M R CP,对结石分布、是否合并肝硬化等进行评估。结合中华医学会胆道外科学组制订的《肝胆管结石病诊断治疗指南》(简称指南)将每个病例分成1个主型和1个附加型。1个主型:I型即区域型,结石沿胆管树局限分布于1个或几个肝段内,本组为94例,Ⅱ型即弥漫型,结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又可分为3个亚型,Ⅱa型不伴明显的肝实质纤维化和萎缩;Ⅱb型伴有区域型肝实质纤维化和萎缩;Ⅱc型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症。本组Ⅱ型为42例,其中Ⅱc型13例。附加型根据术中胆道镜判断O ddi括约肌功能状态,其中Ea型109例,Eb型26例,Ec型1例。

1.2手术方式

根据术前分型,I型和IIb型采取联合肝部分切除76例。对部分急性胆管炎、部分结石局限于肝内I、Ⅱ分支的I型或Ⅱa型患者,9例Ⅱc型患者采取单纯胆管切开取石55例。附加型Eb型者中行胆肠内引流术11例。2例Ⅱc型伴有严重的胆汁性肝硬化和门静脉高压症,采取先行脾切除术,术后肝功能均有明显改善,1例3个月后再行胆管切开取石。另1例自觉症状好转,未选择在3个月后手术治疗,而是因2年后体检发现右肝肿瘤再来我院,行右肝肿瘤切除,胆管切开取石,术后病理证实为肝细胞性肝癌。

2结果

55例术后胆道残余结石(40%),残余结石的部位为:胆总管4例,左肝管9例,右肝管17例,左右肝管均有24例,尾状叶1例。其中34例术后经一次胆道镜将结石取尽,余经2次以上胆道镜取石。6l胆汁细菌培养结果为阳性(45%),其中8例培养出两种细菌,培养出的细菌中大肠埃希氏菌最多,为30例,其次为粪肠球菌,为13例。其它如肺炎克雷伯菌6例,铜绿假单孢菌4例。6例术后病理证实癌变,其中4例为胆管细胞癌,1例为肝肉瘤,另1例为肝细胞性肝癌。本组无手术死亡病例,术后切口感染l5例,胆汁漏3例,均经引流治愈。2例II c型分期手术后随访至今,愈后良好。

3讨论

3.1肝胆管结石的诊断

术前应通过各种影像学检查,如B超、CT、M R CP充分了解结石在肝内外的分布、有无合并肝硬化等。有部分患者术前影像学检查提示肝内胆管积气,往往提示Oddi括约肌功能不全。另外,长期的肝胆管结石,还可能合并有癌变,本组中有6例(4%),证实为癌变。本组中61例既往有胆道手术史,发现这类患者首次手术往往是在基层医院行单纯的胆囊切除,胆总管探查和T管引流,大多数医院甚至没有胆道镜。不少术者仅仅根据超声报告即行手术,因此术前无法准确了解结石在肝内的分布,术中也无法判断Oddi括约肌的功能,患者避免不了二次手术,这被认为肝胆管结石再手术的主要原因。从本组来看,有2次以上胆道手术史的仅有8例,因此,必须慎重对待肝胆管结石的首次手术。再从本组首次手术的患者中来看,大部分患者的结石存在于肝内,胆囊没有结石或肝外胆管多为继发结石,此类患者属原发性肝胆管结石,大多属于I型或Ⅱa型,可能与患者胆汁易分泌成石性胆汁,营养不良等有关,初次就诊时,一般没有合并肝实质的纤维化或萎缩,应争取一次性手术取尽结石。

3.2术式的选择

根据指南,肝胆结石主要有4种手术方式:(1)胆管切开取石术;(2)肝部分切除术;(3)肝门部胆管狭窄修复重建术;(4)肝移植术。对I型、Ⅱa和Ⅱb型的手术方式没有争议,可采取联合肝部分切除等方式达到取尽结石。除Ⅱb型患者外,我们不主张对肝胆管结石患者作规则性肝切除,因为手术的主要目的是取尽结石。对Ⅱc患者,绝大多数人有多次胆道手术史,肝功能较差,且合并门静脉高压。此类患者不能耐受肝切除,甚至胆管切开取石。按指南建议采取肝移植术,但目前供肝匮乏,且费用高昂,而该类人群一般经济困难,很少愿意行肝移植术。我们采取分期手术的方式,即先行脾切除,解除脾功能亢进,患者的肝功能会有明显的改善,我们认为可能与红细胞破坏减少,直接造成胆红素的产生减少,进而减少肝细胞向胆管内排泄结合型或非结合型胆红素的量有关。患者待3个月后再择期行胆管切开取石。本组2例U c型患者即采取此类术式,术后随访至今,肝功能有明显改善,且未有胆管炎再发症状。

如果附加型是Eb或Ec型,根据指南需做胆肠内引流术,本组有11例附加型是E b型采用了胆肠内引流术,占这两类患者的比例为40%。目前虽然有多种判断括约肌的方法,但我们认为胆道镜下判断Oddi括约肌功能比较直观、可靠:①严重失功能者表现为括约肌收缩功能尚失,胆道镜可直接进人十二指肠并观察到肠粘膜;②中度的失功能为镜下可见括约肌收缩,胆道镜要稍用力才能进人十二指肠;③轻度的失功能见括约肌张力减弱,收缩乏力,但胆道镜不能进入十二指肠。对轻中度失功能者是否需要胆肠内引流术,目前尚没有长期的随访资料支持。本组11例行胆肠内引流者,均是括约肌严重失功能者。

3.3术后残石的问题

本组有55例术后残石(40%),其中Ⅱ型患者中有24例,该类型患者因结石位于左右双侧肝叶,即使联合左右肝叶的部分切除也很难一次取尽结石,部分患者需术后用胆道镜多次取石。本组中另有34例,术后经一次胆道镜取尽结石,这部分患者残石的原因主要是手术中少部分结石遗漏。

3.4合并癌变的问题

本组中有6例合并癌变(4%),术后病理中胆管细胞癌4例,肝肉瘤1例,另1例为肝细胞性肝癌。肝胆管结石合并肝肉瘤或肝细胞性肝癌比较少见,但预后较胆管细胞癌好。因此术前对肝胆管结石合并肝内孤立占位病灶者,应争取手术切除。总之,肝胆管结石在我省是常见病和多发病,手术目前仍为肝胆管结石的首选治疗方案。但某些基层医院对该病认识不足,盲目手术,是术后残石率高及再次手术的主要原因。对合并严重胆汁性肝硬化肝功能差的患者,我们采取先行脾切除,再胆管切开取石的分期手术方法,使这部分患者的病情得到缓解。另外目前对该病的基础研究不足,结石的成因仍有很多不清楚,如能找到确凿的病因,对症下药,有望减少术后结石复发等问题。

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